靜脈血栓栓塞癥（VTE）包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）。VTE一旦發(fā)生具有較高的致死和致殘率，因此預防重于治療。VTE發(fā)生后最重要的是能及早想到、發(fā)現(xiàn)和診斷，及早進行有效治療。
一、病史和臨床表現(xiàn)
1. 任何個體存在VTE發(fā)生的三個要素，即損傷、血流減慢和高凝狀態(tài)，尤其伴有多個危險因素，都應該在有效預防基礎之上，注意發(fā)現(xiàn)可能的VTE。
沒有采取預防措施的朋友，如果存在發(fā)生VTE三個要素中任何1個或者幾個危險因素，應該注意是否已經(jīng)發(fā)生了VTE（圖1）。
2. 大家一定著急問了，DVT最常見的癥狀到底是什么？我的回答是，多數(shù)并無癥狀，有癥狀的DVT只是冰山一角。所以，診斷DVT中最重要的是病史，而不是癥狀，所謂病史就是有無損傷、血流減慢相關的因素，如外傷、手術(shù)、長途旅行、長時間坐臥、制動等，有無VTE 家族遺傳史，既往是否得過VTE。
DVT常見的癥狀是一側(cè)下肢腫脹和疼痛，尤其活動后腿痛，感覺發(fā)沉，有時候誤認為是抻著了，有時候被當成外傷或者手術(shù)本身造成的。血栓可以累及整個下肢的深靜脈（如股淺靜脈、股深靜脈、腘靜脈和小腿靜脈），甚至嚴重累及髂靜脈。有時候只累及小腿的深靜脈（如脛靜脈和腓靜脈）或者小腿肌間靜脈（腓腸肌和比目魚肌），但小腿靜脈血栓也可以延展到大腿。
3. 查體可見一側(cè)下肢變粗，皮膚紋理變光滑和發(fā)亮，可以有顏色和溫度的變化，可見皮膚淺靜脈擴張。有時候沿血管走行可以觸及有壓痛的索條。足部背曲可以引發(fā)小腿疼痛（Homan’s征，圖3），壓迫小腿后方疼痛（Pratt's 征），但兩者敏感性和特異性不強。嚴重DVT可以出現(xiàn)股青腫，容易發(fā)生靜脈性肢體壞疽。
有血栓不一定有疼痛和壓痛，有疼痛和壓痛也不一定存在血栓。臨床往往綜合病史、查體方面的因素，對DVT可能性進行評估（表1）。
注：總分為各項之和，分數(shù)越高，DVT的可能性越大。
臨床可能性評價：≤0為低度可能，1-2分為中度可能，≥3分為高度可能；若雙側(cè)下肢均有癥狀，以癥狀嚴重的一側(cè)為準。
二、檢查
有經(jīng)驗的醫(yī)生對于出現(xiàn)的任何蛛絲馬跡都很警覺，應該立即想到DVT；對于沒有臨床表現(xiàn)的高危患者，如大手術(shù)后臥床，也要注意發(fā)現(xiàn)、必要時檢查是否發(fā)生了DVT。
1. D-二聚體
D-二聚體是體內(nèi)有血栓形成的血液標志物。導致D-二聚體升高的因素中，除了VTE以外，還有創(chuàng)傷、手術(shù)、腫瘤、嚴重感染和膿毒血癥、休克、各種炎癥和免疫因素等。
動脈血栓形成也可以導致D-二聚體升高，如急性主動脈夾層，主動脈、心房、心室內(nèi)附壁血栓等。孕婦D-二聚體水平生理性升高，但孕產(chǎn)婦也是VTE高發(fā)人群。不少老年人D-二聚體水平升高，不能完全看做生理性的。
對于臨床評估（Well’s評分）中度和低度VTE可能性患者，也就是臨床上不太肯定的患者，先檢測D-二聚體，如果D-二聚體不升高，可以基本排除VTE。臨床高度可能患者，也就是不做其他檢查就差不多可能肯定的患者，D-二聚體不一定非要檢測，可以直接進行下肢血管超聲檢查。高危患者即便D-二聚體陰性，也不能輕易排除VTE。
D-二聚體升高不能直接診斷VTE，必須結(jié)合臨床病史、體檢和血管超聲結(jié)果才能診斷。
對于意外發(fā)現(xiàn)D-二聚體升高的患者，應該進行評估，以便排除VTE。臨床發(fā)現(xiàn)D-二聚體升高不可完全忽視，即便查不到血栓栓塞，也可能有其他問題，比如是否患惡性腫瘤，是否存在免疫因素等。
2. 加壓血管超聲
深靜脈靜脈寬闊、壓力較低和血流較慢，超聲探頭放上面容易受壓迫閉塞，血流可隨呼吸變化，吸氣時血液流速增加。下肢靜脈內(nèi)形成血栓后靜脈不能壓閉，血液發(fā)生改變，可以見到血管內(nèi)低回聲血栓影，常常可以看到靜脈內(nèi)血液倒流（圖5）。
加壓血管超聲非常敏感和特異，不但大血管內(nèi)血栓不會放過，肌間靜脈血栓都能探及。結(jié)合病史、查體和D-二聚體檢測，如果血管內(nèi)超聲陽性，則可以診斷DVT。
三、導致下肢腫脹的因素
除下肢深靜脈血栓形成以外，導致下肢腫脹的因素還有很多，所謂“腫有千千結(jié)”，給大家列舉一下，以供參考。
四、導致下肢疼痛的原因
下肢深靜脈血栓形成（DVT）的主要危險是發(fā)生肺栓塞，尤其因為肺栓塞導致死亡。另外，許多患者發(fā)生血栓后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS），長期下肢腫脹、疼痛和功能受限，嚴重影響工作和生活質(zhì)量。
你輕輕地來，不帶有一絲的風霜云彩；你不想離開，留在下肢的深靜脈；你還不滿足，跑到那遙遠的肺動脈。
靜脈血栓栓塞，你的來，你的存在，還有你肆意的亂跑胡來，帶給主人的是無限的傷害！
本文轉(zhuǎn)載自“許俊堂醫(yī)生”
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